مقدمة

أهلاً بك عزيزي القارئ، سأناقش معك اليوم أحدث الطرق العلاجية لأورام القولون والمستقيم المنتشرة إلى الكبد.إن أورام القولون والمستقيم تمثل 10% من الأورام من حيث الحدوث عالميًا وهو المسؤول الثاني عن الوفيات الناتجة عن الأورام في الغرب. ومع تبني نمط الحياة الحديث فقد زاد للأسف انتشار أورام القولون في مجتمعنا بشكل ملحوظ.

الاستئصال الجراحي

يعتبر الكبد هو أول مكان تنتشر إليه أورام القولون والمستقيم، لذلك نهتم بخضوع المريض للاستئصال الجراحي حتى نمنع انتشار هذه الأورام منه إلى باقي أجزاء الجسم.وقد أثبتت الدراسات على المرضى أن الاستئصال الجراحي لأورام القولون والمستقيم المنتشرة إلى الكبد هو أفضل خيار علاجي، والعلاج الوحيد الذي أثبت قدرته على زيادة معدل النجاة لمدة 5 سنوات إلى 58% من الحالات. بينما نسبة النجاة إذا اقتصرنا على العلاج الكيماوي تنخفض إلى 10%.في السابق كانت نسبة قليلة فقط (10%) من الحالات المصابة قابلة للخضوع للاستئصال الجراحي للأورام المنتشرة بالكبد عند تشخيصها لأول مرة، ولكن مع تطور التقنيات الطبية مثل العلاج الكيماوي المساعد قبل العملية ومع الأساليب الجراحية الحديثة مثل الاستئصال المتدرج والمتكرر وسد الوريد البابي قبيل العملية، فقد استطعنا مضاعفة النسبة بشكل ملحوظ إلى 25%، ومع ذلك فلازالت بعض الحالات للأسف غير مناسبة للاستئصال الجراحي.

معايير اختيار الحالات للاستئصال

في السنوات العشرين الأخيرة كانت نسبة النجاة لمدة 5 سنوات تصل إلى 30% فقط في الحالات المصابة بأورام القولون والمستقيم المنتشرة إلى الكبد، وذلك بسبب صعوبة إجراء استئصال جراحي لهذه الأورام بسبب:- انتشار الورم إلى خارج الكبد.- انتشار الورم إلى العقد الليمفاوية الكبدية.- انتشار الورم إلى جميع أجزاء الكبد مما يمنع استئصاله ( اكثر من 80% ) حديثًا، تضاعفت نسبة النجاة إلى أكثر من 60% بسبب اكتشاف علاجات كيماوية جديدة، وكذلك تغيير معايير الاستئصال الجراحي حيث أصبح المبدأ الرئيسي للاستئصال الجراحي يقوم على إزالة جميع كتل الأورام المنتشرة بالكبد، مع الحفاظ على قطعتين على الأقل من نسيج الكبد أي لا يقل حجم الكبد بعد العملية الجراحية عن 20% من حجمه الكلي ليقوم بوظائفه بشكل كافٍ و يستطيع ان يعاود النمو من جديد.

تقييم حالة المريض قبل العملية

يخضع المريض للتقييم قبل إجراء عملية الاستئصال الجراحي للأورام المنتشرة بالكبد كالآتي:- تأكيد تشخيص إصابته بأورام القولون والمستقيم المنتشرة إلى الكبد.- تحديد حجم ومكان الورم في الكبد، وعلاقته بالأوعية الدموية.- معرفة مرحلة الورم بدقة لاستبعاد انتشاره خارج الكبد.- حالة المريض الصحية و مدى تحمله لعمليات الكبد الكبرى و قياس المخاطر و الفوائد. فحوصات ما قبل العملية الجراحيةهناك العديد من الفحوصات الهامة التي يجب إجراؤها قبل عملية الاستئصال الجراحي لأورام القولوم والمستقيم المنتشرة بالكبد كالآتي:* الأشعة المقطعيةوهى الوسيلة الشائعة لتصوير الأورام المنتشرة بالكبد نظراً لدقتها ( تصل إلى 90% ) في تحديد الورم وموقعه في الكبد، وعلاقته بالأوعية الدموية واجزاء الكبد الأخرى.* أشعة الرنين المغناطيسيوهى قليلة الاستخدام، ولكن قد نلجأ إليها أحيانًا لقدرتها على اكتشاف الأورام الصغيرة بالكبد الدهني، مع تحديد علاقة هذه الأورام بأوعية الكبد الدموية وتفرعات القنوات المرارية.* عينة من الورمعادةً لا نحتاج لأخذ عينة نظراً لإمكانية تشخيص الورم بالأشعة بشكل دقيق، كما أن فائدة العينة ضئيلة مقارنةً باحتمال حدوث مضاعفات ناتجة عنها.* التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني ( PET Scan )يعتبر من الوسائل التشخيصية الحديثة نسبيًا لأورام القولون والمستقيم المنتشرة بالجسم وتصل دقة نتائجه إلى 96%.في هذه التقنية، نقوم باستخدام مادة مشعة تُسمى "فلوروديوكسي غلوكوز" والتي تتراكم داخل خلايا الأورام ومن ثمّ يمكننا اكتشاف أماكن وجودها.وللحصول على أفضل نتيجة تصويرية ممكنة لهذه الأورام نقوم بدمج الأشعة المقطعية مع التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

برامج علاجية قبيل الخضوع للعملية

1) العلاج الكيميائي قبيل العمليةأثبت العلاج الكيميائي فاعليته قبل عملية استئصال الأورام في تقليل كتلة الورم في أكثر من 50% من الحالات، مما يزيد من احتمالية استئصاله بشكل كامل.كما انه يسيطر على الخلايا المتواجدة خارج الكبد و بباقي الجسد .العلاج الكيميائي المستخدم حاليًا يتكون من: ( أوكساليبلاتين، إرينوتيكان، 5-فلورويوراسيل، ليوكوفورين ).قدرة العلاج الكيميائي قبيل العملية على تصغير حجم الورم بشكل ملحوظ يزيد من قدرتنا على استئصاله بنسبة 12.5% لبعض الحالات التي كانت غير قابلة للخضوع للاستئصال الجراحي، وبالتالي تزيد من فرصة العيش دون ورم. كما انه دليل على السيطرة على باقي الخلايا بالجسد2) اغلاق ( سد ) الوريد البابي نستخدم هذه التقنية في الحالات التي تحتاج لاستئصال جزء كبير من الكبد مما يقلل حجم الكبد المتبقي بعد عملية الاستئصال إلى أقل من 25%، حيث أن هذه التقنية تعمل على منع تدفق الدم من فرع الوريد البابي المغذي لأجزاء الكبد المصابة بالورم، مع زيادة تدفقه إلى الأجزاء المتبقية مما يساعد على زيادة حجم خلايا الكبد بنسبة 15% خلال فترة لا تتجاوز الأسابيع التسعة.

تقنيات في عملية الاستئصال الجراحي

يوجد خيارات عدة للتقنيات المستخدمة في عملية الاستئصال الجراحي لأورام القولون والمستقيم المنتشرة إلى الكبد، ومنها:* تقنية السحق بالملقاط الطبي* جهاز الشفط الجراحي الفوق صوتي * جهاز القطع بالماء* الأشعة الصوتيةلقد تطورت عمليات استئصال أجزاء الكبد عبر العقود الماضية بشكل كبير وأصبحت أكثر أمانًا.إن الهدف الأساسي هو استئصال الورم كاملاً مع طرف محيط به خالي من الأورام مع الحفاظ على أكبر قدر من أنسجة الكبد السليمة. إن استخدام الأشعة الصوتية أثناء العمليّة يساعد على التعرف على حدود الورم مما يسهل استئصاله كاملاً. في حال كان الورم غير قابل للاستئصال بشكل كامل: فقد نلجأ لاستئصال الجزء الأكبر من الورم ومن ثمّ أثناء العملية نستخدم تقنيات سحق الورم الموضعية مثل استخدام جهاز الترددات الراديوية أو التثليج الموضعي للورم، والأشعة الصوتيّة المكثفة والمركزة. يلزم الإشارة هنا أنه لابد من ترك جزء كافٍ من الكبد لمنع الفشل الكبدي. انتشار الورم في أكثر من فص كبديلم يعد انتشار الورم في أكثر من فص كبدي يمثل عائقًا لإجراء استئصال جراحي له، حيث أثبتت الدراسات أن الحجم الكلي للأورام المنتشرة بالكبد تحدد معدل النجاة بنسبة أكبر من عدد هذه الأورام أو مكان انتشارها. انتشار الورم خارج الكبد إلى الغشاء البريتوني و الرئتينإن ثبتت الاستجابة للعلاج ، و كانت جميع المواضع قابلة للاستئصال الجراحي أو علاج آخر موضعي فقد أثبتت النتائج الحديثة إمكانية الاستفادة من إجراء استئصال جراحي لهذه الحالات المنتقاة بعناية. الاستئصال الجراحي للكبد على مرحلتيننقوم بإجراء استئصال جراحي للكبد على مرحلتين في الحالات الآتية:1- الحالات الغير قابلة للاستئصال الجراحي على مرحلة واحدة.2- انتشار الورم لأكثر من فص كبدي مع توقع انخفاض حجم الكبد بشدة بعد الاستئصال.3- أثناء عملية استئصال القولون مع وجود أورام متعددة بالكبد.الاستئصال المتكررنظراً للاحتمالية رجوع الورم في 55% من الحالات المصابة بأورام القولون المنتشرة إلى الكبد خلال أول عامين بعد إجراء الاستئصال الجراحي، فيلزم إعادة خضوع المريض للاستئصال بشكل متكرر مع وضع خطة علاجية خاصة بحالة لزيادة نسبة النجاة.قد نواجه بعض المشكلات التقنية في المرة الثانية أو الثالثة للاستئصال الجراحي بسبب الالتصاقات الناتجة من التدخل السابق، ولكن إجراء الاستئصال بشكل متكرر يحقق نسبة النجاة نفسها الناتجة من إجراء الاستئصال لأول مرة.ولكن، هناك بعض الشروط التي يتوقف عليها نجاح الاستئصال للمرة الثالثة، ألا وهى:1- نتيجة الاستئصال في أول مرتين.2- وجود فترة مرحلية لأكثر من عام بين إجراء الاستئصال والآخر.3- عدد الأورام العائدة.4- وجود انتشار للورم خارج الكبد من عدمه.

المتابعة بعد الاستئصال الجراحي

بعد نجاح عملية الاستئصال الجراحي للأورام المنتشرة بالكبد، يلزم المريض المتابعة معنا باستمرار لتجنب حدوث مضاعفات أو رجوع للورم، حيث نقوم عادةً بعمل تحليل للدم لقياس CEA و عمل أشعة مقطعية للصدر و البطن عادةً كل 3-4 أشهر في أول عامين ثم كل 6 أشهر بعد ذلك.ونذكر أن الحالات المصابة بأورام القولون والمستقيم المنتشرة إلى الكبد أصبحت في وقتنا الحالي تخضع للعلاج على يد فريق متعدد التخصصات، حيث أن لكل حالة نظام علاجي منفرد و تجب مناقشتها في مجلس للأورام طلبا للاستفادة القصوى للمريض .إذا كان لديك أي أسئلة أو استفسارات، يمكنك الاطلاع على أسئلة الموضوع أو إضافة سؤال في اسفل الصفحة هنا. كما يمكنك التواصل معنا عبر خاصيّة المحادثة في صفحتي الشخصيّة (تحتاج إدخال رمز المحادثة).